Es ist kein Geheimnis, aber wir Therapeutinnen und Therapeuten in der Dysphagietherapie sind anders. Anders als beispielsweise die Physiotherapeuten. Die sehen was Sache ist. Wir sehen nicht, was beim Schlucken passiert. Wir bilden uns ein, es zu wissen.
Dabei stützen wir uns auf zwei sehr wichtige Elemente: Erfahrung und unser Wissen.
Wissen und Erfahrung
Erfahrung ist gut, besonders in Kombination mit Wissen. Aber was wissen wir denn wirklich? Für die erfolgreiche Behandlung einer Dysphagie ist es wichtig zu wissen, was wir nicht wissen!
Wissen, was wir nicht wissen? Klingt erst einmal komisch und vielleicht ein bisschen irritierend. Aber es ist von entscheidender Bedeutung. Schließlich basieren sehr viele Interventionen im Rahmen der Therapie auf diesem Wissen.
Es gilt die Regel, dass wir nur das effektiv behandeln können, was wir sehen. „You can‘t treat what you can‘t see!“ lautet eine Regel. Ianessa Humbert beschwört diese Regel in ihren Workshops zum Critical Thinking in Dysphagia Management wie ein Mantra. Fehlt eine bildgebende Schluckdiagnostik wissen wir eben nicht, was der Bolus macht. Welchen Weg er nimmt, ob die Stimmlippen schließen, ob Residuen um den oberen Ösophagussphinkter herum liegen bleiben.
Sicherheit
1. Für die Sicherheit im Schluckakt ist der Schluss der Glottis wichtig. Stellt er doch das erste Element des Verschlusses des Larynx dar, neben dem Taschenfaltenschluss und der Epiglottisinversion. Auf Grund von Wissen und Erfahrung gehen wir davon aus, dass die Glottis schließt, wenn unsere Patienten keine Störung der Phonation haben, nicht behaucht oder heiser sprechen. Wir glauben zu wissen, dass ein Glottisschluss dann möglich ist. Aber: Wir sehen es nicht.
2. Für die Sicherheit im Schluckakt ist die effektive Reinigung des Pharynx wichtig. Wenn Residuen in den unterschiedlichen Räumen des Pharynx verbleiben, steigert das die Gefahr der postdeglutitiven Aspiration. Auf Grund von Veränderungen am Stimmklang glauben wir, Residuen zu erkennen. Wir fragen auch unsere Patientinnen und Patienten, ob sie das Gefühl haben, da sei noch was? „Alles weg?“ ist eine beliebte Frage von uns, oder? Leider wissen wir nicht, ob da noch Residuen sind, ob es zu Retention kommt. Ohne Bildgebung haben wir keine Ahnung, nur ein Gefühl.
3. Für die Sicherheit im Schluckakt ist ein Auslösen des Schluckreflexes wichtig. Der Übergang vom willkürlichen Teil zum unwillkürlichen Teil des Schluckens ist wichtig, da ein erfolgreicher Transport des Bolus und eine Sicherung der unteren Atemwege nur dadurch gewährleistet ist. Wir gehen davon aus, dass der Schluckreflex auslöst, wenn wir eine Bewegung des Larynx nach oben palpieren können. Wir erwarten eine Reflexauslösung, wenn wir eine Bewegung erahnen. Nur: Ohne bildgebendes Verfahren wie FEES, VEES oder VFS wissen wir es nicht. Der Kehlkopf kann sich auch so nach oben bewegen, ohne dass die unwillkürlichen Teile des Schluckaktes (Glottisschluss, Öffnung Ösophagus, Kontraktion der Schlundschnürer etc.) ablaufen. Auch hier: Wir erahnen und erwarten, aber wir wissen es nicht.
Diese Beispiele machen deutlich, wie wichtig eine Schluckdiagnostik ist.
Wichtigkeit der Bildgebung
Leider steht sie trotz vereinfachtem Zugang noch immer nicht flächendeckend und zeitnah zur Verfügung. Noch immer müssen wir uns mit klinischen Schluckuntersuchungen behelfen, screenen und probieren.
Aber das, was wir nicht wissen, ist noch viel dramatischer.
Wenn wir oder Kolleginnen und Kollegen fachnaher Berufe ein typisches Schluckscreening durchführen, sagen wir einen Wassertest, dann kommt immer (noch) oft die Aussage: „Patient hustet nicht, kann also schlucken.“ Das ist auf so vielen Ebenen tragisch. Diese Aussage impliziert doch, dass Husten das einzige Merkmal eines Verschluckens ist. Das ist aber falsch. Sie impliziert ebenfalls, dass Verschlucken immer mit Husten einher geht. Aber das ist ebenfalls falsch.
Husten ist nicht die einzige Reaktion auf Verschlucken.
Sagen wir – Penetration und Aspiration sind das, was man umgangssprachlich als Verschlucken bezeichnet. Wie reagiert der Körper in der Regel auf Penetration? Er versucht das was in den Aditus Laryngis geraten ist, wieder zu entfernen. Er tut dies unter absolut ökonomischen Gesichtspunkten. Wenn ein zweiter Schluck reicht, dann passiert nur das. Wenn Räuspern reicht, dann passiert nur das. Wenn Husten sein muss, dann passiert eben das. Und wenn da was ist, was zunächst nicht als potentiell gefährlich wahrgenommen wird, dann passiert nichts. Und wenn der Hirnstamm mit seinen Schluckzentren gestört ist, passiert auch nichts. Wenn die zuständigen Hirnnerven nicht richtig arbeiten, dann passiert auch nichts. Stichwort: stille Aspiration.
Also: Nur weil da ein Husten ist oder auch nicht ist, weiß man nicht, was im Schluckakt wirklich passiert ist.
Nicht wissen
Hier wissen wir also auch nicht was passiert, reagieren aber so, als wüssten wir, dass etwas passiert oder auch nicht passiert. Das ist gefährlich.
Für das Problem des Nicht-Wissens gibt es keine Lösung. Um so wichtiger ist, sich das immer wieder bewusst zu machen. Sind die Hürden für die Einführung einer sinnhaften Diagnostikmethode zu groß, bleiben uns keine anderen Möglichkeiten, als klinische Schluckuntersuchung und Screenings. Eben mit all den genannten Grenzen. Diese Grenzen muss man kennen. Man muss wissen, was man nicht weiß.