„Warum gibt es solche Tweets?“ – Darum!

Ich habe gestern eine Frage aus logopädischer Sicht beantwortet. Es ging um die Möglichkeit von Schlucktraining und oraler Ernährung von Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle. In meiner Antwort habe ich ausgeführt, warum das Schlucken mit einer geblockten Trachealkanüle – besonders im Hinblick auf das Ziel Dekanülierung – schlecht ist. Auf twitter erntete ich dafür einen durchaus persönlichen Angriff.

Ich nehme die letzte Frage („Warum gibt es solche Tweets?“) persönlich aber auch zum Anlass, etwas zu den Studien zu sagen.

Terk 2007

Terk AR, Leder SB, Burrell MI. Hyoid bone and laryngeal movement dependent upon presence of a tracheotomy tube. Dysphagia. 2007 Apr; 22(2):89-93. Epub 2007 Feb 8

Überprüft werden sollte die These, dass durch eine Trachealkanüle die Beweglichkeit des Kehlkopfes und des Zungenbeins beeinträchtig wird. Die Studie kommt zu dem Schluss, das dies nicht der Fall ist. Es gab keine Hinweise darauf, dass das Vorhandensein einer Trachealkanüle die Larynxelevation Richtung Zungenbein behindert.

Allerdings wurden ausschließlich Patienten (7!) in die Studie einbezogen, die keine Schluckstörung hatten und die aktuell hätten dekanüliert werden können. Ob die Patienten eine geblockte Trachealkanüle getragen haben ist für mich aus den Studienunterlagen nicht ersichtlich.

Eine Übertragung auf die Patientengruppe der Schluckgestörten ist mindestens zweifelhaft.

Donzelli 2005

Donzelli J, Brady S, Weslin M, Theisen M. Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fiberoptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005 Fall; 20(4):283-9.

Überprüft wurde, ob es bei Patienten mit Dysphagie einen Einfluss auf Aspiration oder Penetration hat, wenn keine Trachealkanüle eingesetzt ist. Überprüft wurde bei 37 Patienten der Schluckakt mittels FEES. Jeweils mit und ohne Trachealkanüle.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass es keine signifikante Veränderung in Bezug auf Aspiration und Penetration kommt. Allerdings wurde die Schluckversuche mit einer verschlossenen Trachealkanüle durchgeführt. Folglich waren die Trachealkanülen entblockt. (Quelle)

Damit widerlegt diese Studie nicht meine Ansicht, dass Schlucken mit geblockter Trachealkanüle schlecht ist.

Leder 2000

Leder, Steven B. PhD; Ross, Douglas A. MD. Investigation of the Causal Relationship Between Tracheotomy and Aspiration in the Acute Care Setting. Laryngoscope. 110(4):641-644, April 2000.

In dieser Studie sollte überprüft werden, ob es einen Zusammenhang zwischen Tracheotomie und Aspiration gibt. Verglichen wurden dazu Daten von Patienten, die vor einer Tracheotomie und hinterher schluckuntersucht wurden.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass es keinen Zusammenhang gibt. Es wurden dabei aber keine Daten zur Menge des Aspirates verwandt, es gibt ausschließlich um das Vorhandensein oder nicht von Aspiration.

Stachler 1996

Stachler RJ, Laryngoscope. 1996 Feb;106(2 Pt 1):231-4.

Gemessen wurde die quantitative Veränderung bei der Aspiration von hauptsächlich Krebspatienten im Hals- und Nackenbereich bei Schluckversuchen mit Sprechventil und ohne. Eine signifikant höhere Menge an aspirierten Bolusteilen konnte nicht gefunden werden. Ob die Patienten bei den Schluckversuchen ohne Sprechventil allerdings geblockt waren, ist dem Studiendesign nicht zu entnehmen.

Mein Fazit zur Kritik

In keiner dieser Studien geht es um die Langzeitfolgen. Ich sehe keine Ergebnisse, die mich zu einer Meinungsänderung bewegen müssten. Zu meiner Aussage, dass ein Schlucktraining mit Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle nicht gut, sondern schlecht sein, stehe ich.

Worüber ich nachdenken werde ist, ob Schluckversuche im Rahmen einer klinischen Schluckuntersuchung bei Patienten mit Trachealkanüle nicht auch in geblocktem Zustand durchgeführt werden könnten.

3 Kommentare

  1. R. Eike 21. Mrz 2014 at 18:16

    In den Leitlinien (DGN/ DGNKN) finden sie Studien, die das Vorhandensein eines Sprechaufsatzes (entbl.TK) nicht den Aspirationsstatus verändert. Somit ist ein effizienteres Schlucken im entbl. Zustand nicht möglich.

    Weiterhin sind in den Ausführungen keine HInweise , für ein Vorgehen, welches ein Entblocken während des Schluckversuches rechtfertigen sollte.

    Jedoch haben wir klare Erfahrungen aus der Klinik für Pneumologie und Weaning, dass Schluckvers. im entblockten Zustand zu schweren Komplikationen in den tiefen Atemwegen führen können.
    Besonders wenn der Pat. keine effektiven Schutzmechanismen zeigt.

    Eine Posterpräsentation einer Studie von Pneumologen aus München Bogenhausen (2000) zeigt, dass neue Generationen von TK mit weichem Cuff, Tracheomalazien kaum noch auftreten lassen.

    Bei Kanülen mit subgl. Absaugung der neuesten Generation (z.B. PrimaDys von Heimomed) gibt es keine Unterschiede im bezug auf Lumeneinschränkung im Vergleich zu „normalen“ TK.
    Mit diesen TK lassen sich außerdem geringste Mengen subglottisches (aspiriertes) Material bei Schluckversuchen messbar entfernen.

    Diese Ausführungen sollten reichen, um zu begründen, warum wir erfolgreich seit mittlerweile 10 Jahren dieses Vorgehen vertreten.

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    1. Alexander Fillbrandt 21. Mrz 2014 at 18:37

      Dann zitiere ich mal kurz aus den Leitlinien der DGNKN: „… Von sehr seltenen Ausnahmen abgesehen, sollte eine orale Nahrungs-/Flüssigkeitszufuhr bei geblockter Trachealkanüle unterbleiben; man würde nämlich eine Aspiration in Kauf nehmen, ohne dass der Patient das oberhalb der Blockung liegende Aspirat effektiv abhusten bzw. hochräuspern kann; zusätzlich ist zu befürchten, dass eine stetige Desensibilisierung der Schleimhaut vom Bereich des Aditus laryngis bis zur Blockungsstelle in der Trachea stattfindet…“.

      Um das Schlucktraininig bei entblockter Trachealkanüle sicher zu gestalten gibt es ja im Handwerkskasten der Logopäden Methoden wie das supraglottische Schlucken.

      Nach wie vor bin ich davon überzeugt, dass ein Schlucktraining unter so physiologischen Bedingungen wie möglich durchgeführt werden muss. Dazu gehört das Entblocken der TK.

      Muss ich befürchten, dass mein Patient beim Schlucktraining nur still aspiriert, ist er kein Kandidat für ein Training mit Testkost. Dann bleibe ich bei therapeutischer Mundpflege und forciere das Entblocken im Rahmen der Therapie.

      Muss ich bei einem Patienten einen Schluckversuch machen, um nach dem Aspirationsrisiko zu schauen, dann eignet sich ja ein Blau-Schluck (mit eingefärbtem Speichel, bei entblockter TK) oder die endoskopische Schluckuntersuchung.

      Antworten
      1. Maggie 25. Apr 2014 at 16:04

        Durch diese kompetente Beschreibung fühle ich mich, in meinem jahrelangen Kampf gegen Schlucken mit geblockter Kanüle, bestätigt!
        Jedoch gab es (zu meiner Zeit als Angestellte Logpädin im Krankenhaus) natürlich Ausnahmen. Z.B.: Patienten deren LuFo eingeschränkt war. Oft wusste das Pflegepersonal leider nicht wie die Maschinen umzustellen waren, da ja beim entblocken andere Drücke herrschen… Bauchwehaktion! Dazu hab ich mich, an einer Hand abzählbar, breitschlagen lassen.
        Auch bei palliativen Patienten sehe ich hier die Ausnahme. Siehst du das ähnlich?
        Mich würde auch interessieren wie du in solchen Situationen handelst.
        Liebe Grüße aus Krems :)

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